有限会社 西口晴秀堂
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病名、症状(主症状を中心に)等をわかる範囲で記入してください。
現在服用中のくすり、健康食品(機能性食品)など
また、今までに患った大きな病気など
「体格」 がっちりしている  中肉中背  やせている  太っている
「体力」 強い  普通  弱い
「大便」



便秘する  便秘しない  下痢する  便秘と下痢交互
排便後も残留感がある  いつもお腹がはる
「小便」

回  夜間
出がわるい  排尿痛  残尿感  血尿
「血圧」

高い  正常  低い   最高血圧  最低血圧
降圧剤服用している
「頭」

痛い  重い  のぼせる
【めまい】 起立時や動いているとき  静止時
「目」 充血  視力減退  眼底出血
「口」 乾く  口苦  口臭
「耳鼻」 耳鳴り  難聴  鼻づまり  鼻汁多い  膿汁
「首肩背」 肩こり  首筋がこる  背部痛  五十肩
「胃」 痛い  胸やけ  つかえ  もたれ  悪心嘔吐  食欲不振
「手足腰」 冷える  痛む  【むくむ】 手  足  顔  全身
「婦人科」

女性の方 生理異常ない
【生理痛】 軽い  ひどい  【周 期】 早くなる  正常  遅れる
「皮膚」 湿疹  痒い  アトピー性皮膚炎  【分泌物】 有り  無い
「全身」 疲労倦怠感  盗汗  不眠  精神不安
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